解約申請フォーム

ご契約時の情報をご入力ください。
必須は入力必須項目です。
入力後、一番下の「確認画面へ」を押してください。

お客様情報
お名前必須
フリガナ必須 セイ メイ
性別必須
生年月日必須
  • ※18歳未満の方のお申込みはできません。
  • ※未成年の方のお申込みには親権者様のご同意が必要です。
電話番号必須 ハイフンなし
メールアドレス必須
お客様番号(任意)
解約理由(複数選択可)
解約理由【その他】
備考欄

【個人情報取得における告知・同意文】

弊社は、個人情報の重要性を認識し、以下の取り組みを実施いたしております。

1.取得・利用目的
氏名、住所、電話番号、メールアドレス、生年月日その他必要な情報を、解約申請に対応、連絡のために取得し利用致します。

2.第三者への提供
頂いた個人情報は第三者への提供は致しません。
ただし、刑事訴訟法、地方税法、所得税法、商法などに基づく場合、ご本人様の同意なく個人情報の利用・提供を行うことがあります。

3.個人情報の委託
レンタルサーバー会社に委託をしています。
尚、業務の委託にあたっては事前に委託会社を選定し、個人情報保護の水準を満たしていることを確認しています。必要に応じて委託先会社とは個人情報保護に関する契約書を交わします。

4.任意性
当該個人情報をご提出いただくかはご本人様の任意ですが、この同意文によりご不明な点が解消されず、当該個人情報をご提出いただけない場合、お問い合わせの対応を行えない状況等、ご本人にとって不具合が発生しますことをご承知ください。

5.個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、追加又は削除、ならびに、 利用停止、消去、第三者への提供の停止について
利用停止、消去、第三者への提供の停止について
取得した個人情報については、個人情報保護管理者が管理しています。
当社が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、追加又は削除、ならびに利用停止、消去、第三者への提供の停止をご請求される場合は、上記1の管理者にお申し出下さい。
尚、そのときは本人確認のため、身分証明書のご提示をして頂きます。

【重要】ご解約時の注意事項

・ご解約申請をいただいた翌月末が解約月となります。
・当月解約は出来兼ねておりますので、予めご了承下さい。
・端末一式を、解約月の翌月5日まで弊社に届くようご返送下さい。
・万が一、翌月5日以降に到着した場合、1ヶ月分のご利用料金が発生致します。
・ご返送時の送料はお客様ご負担となります。

個人情報取得における告知・同意文に同意します

ご解約時の注意事項に同意します